「高額療養費制度って自分に関係あるの？」
「制度の内容がよくわからない」
そのように感じる方もいるのではないでしょうか。
高額療養費制度は、健康保険に加入している方なら誰でも利用できます。安心して治療を受けられるよう、医療費の自己負担に上限を設けた制度です。[1]
しかし、少子高齢化や医療の高度化により、国民の医療費が年々増加しているのはご存じでしょうか。[2]このままでは公的医療保険制度の持続ができない可能性があるため、高額療養費制度の見直しをおこない、令和8年8月から所得に応じた自己負担限度額の引き上げが実施されました。[3]
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
将来の病気やケガのリスクは誰にでもあり、今回の高額療養費制度の見直しは決して他人事ではありません。
この記事では、高額療養費制度の仕組みから将来の医療費へ備えるための知識まで、ファイナンシャル・プランナーと薬剤師の資格を持つ筆者がわかりやすく解説していきます。
高額療養費制度の仕組み
高額療養費制度は、医療費が家計の負担にならないように国が定めた制度です。[1]
がんや難病などの高度な治療は、手術や入院、薬代などで医療費が高額になる傾向にあります。ですが、高額療養費制度を利用すれば金銭面での不安を軽減でき、経済的な理由により諦めることなく治療を受けられます。
実際にどのくらい負担が減るのか、具体例を交えてみていきましょう。
医療費の自己負担額に上限を設ける制度
高度な治療では、数百万〜数千万円の医療費がかかる場合があります。[4]ですが、高額療養費制度を利用すれば、月の自己負担限度額以上は支払う必要がありません。
自己負担限度額は、所得や年齢によって決められています。
たとえば、70歳未満・年収約370万〜510万円の方が100万円の治療を受けた場合、本来であれば健康保険の自己負担額である30万円を支払わなくてはなりません。ですが、高額療養費制度を利用すれば自己負担額を約9.3万円*まで抑えられます。[1]
さらに自己負担限度額が減るケース
直近12か月で医療費が自己負担限度額に達した月が3回以上ある場合は、4か月目以降は自己負担額がさらに減る「多数回該当」という仕組みがあります。[4]
たとえば、70歳未満・年収約370万〜500万円の方の医療費が、1月・3月・5月にそれぞれ自己負担限度額である9.3万円に達した場合、6月以降の自己負担額は4.4万円まで抑えられます。
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
通常の高額療養費制度との差額は約4.9万円なので、治療が長期にわたる方にとってはとても助かる仕組みといえるでしょう。
高額療養費制度の利用に必要な手続き
高額療養費制度は、保険適用の診療・薬代が対象です。[5]医療機関や薬局においてマイナ保険証（マイナンバーカードによる健康保険証）または資格確認書を提示し、それぞれ以下のように高額療養費制度の利用手続きをおこないます。[6]
| マイナ保険証 | 手続き不要。[7] | |
| 資格確認書 | 「限度額区分」の記載あり | 手続き不要。 |
| 「限度額区分」の記載なし | 手続きが必要。加入している健康保険組合で手続きをして、限度額がわかる「限度額適用認定証」を発行する。[8] | |
| マイナ保険証や限度額適用認定証がない場合 | いったん窓口で支払い、加入している健康保険組合で手続きをして限度額を超えた分の払い戻し（還付）を受ける。[9] | |
マイナ保険証や限度額適用認定証を提示した方は、窓口での支払金額を自己負担限度額までに抑えられます。
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
払い戻しを受ける場合は手続きから3か月程度で支給されます。払い戻しの手続きには医療費がわかる領収書が必要なので、保管しておきましょう。[9]
令和8年8月から何が改正された？
医療が発展してがんや難病の治療の選択肢が大幅に広がり、高額な治療を受ける方も増えています。厚生労働省によると、健康保険組合の令和6年度における1000万円以上の高額レセプト*の件数は、平成22年度の約13.4倍にのぼると報告されています。[4]
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
このままだと公的医療保険制度を維持できなくなるため、高額療養費制度における自己負担限度額の改正がおこなわれました。
自己負担限度額の引き上げ
令和8年8月から、1か月あたりの自己負担限度額が引き上げられました。[4]
| 所得区分 | 令和8年7月までの月単位の自己負担限度額 | 令和8年8月～令和9年7月の月単位の自己負担限度額 |
| 約1160万円～ | 25万2600円＋（医療費ー84万2000円）×1％ ＜多数回該当：14万100円＞ | 27万300円＋（医療費ー90万1000円）×1％ ＜多数回該当：14万100円＞ |
| 約770～約1160万円 | 16万7400円＋（医療費ー55万8000）×1％ ＜多数回該当：9万3000円＞ | 17万9100円＋（医療費ー59万7000円）×1％ ＜多数回該当：9万3000円＞ |
| 約370～約770万円 | 8万100円＋（医療費ー26万7000円）×1％ ＜多数回該当：4万4400円＞ | 8万580厚生労働省「高額療養費制度に関する参考資料」[4]をもとに筆者作成0円＋（医療費ー28万6000円）×1％ ＜多数回該当：4万4400円＞ |
| ～約370万円 | 5万7600円 ＜多数回該当：4万4400円＞ | 6万1500円 ＜多数回該当：4万4400円＞ |
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
さらに、令和9年8月以降の引き上げも決定しており、今後も改定がおこなわれる可能性があります。
年間上限額の新設
令和8年8月から、新たに年間上限額が設けられました。[4]
| 所得区分 | 令和8年8月～令和9年7月の年間上限額 |
| 約1160万円～ | 168万円 |
| 約770～約1160万円 | 111万円 |
| 約370～約770万円 | 53万円 |
| ～約370万円 | 53万円 |
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
1か月ごとの自己負担限度額は上がりますが、年間上限額の新設により1年ごとの医療費の負担は軽くなることがあります。
医療費の負担が減る可能性のある方
以下の方は、年間上限額の新設により年間医療費の自己負担が減る可能性があります。
- これまで「多数回該当」に該当しなかった方
- 見直しにより「多数回該当」の対象から外れる方
- 現在、毎月高額療養費を利用している方
- 極めて高額な医療を受けた方
引用：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（リーフレット）」[7]
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
なお、年間上限額を超えた分はいったん窓口で支払う必要がありますが、後日保険者より払い戻し（還付）を受けられます。
将来の医療費のためにできること
高額療養費制度の改正により月々の自己負担限度額は上がりましたが、年間上限額が設定されたことにより、備えるべき年間医療費の目安が明確になりました。
また、健康保険の対象外の費用は高額療養費制度の対象にもならないため、全額自己負担となります。たとえば、以下の費用は、健康保険および高額療養費制度の対象外です。[5]
- 先進医療*にかかる費用
- 患者希望による差額ベッド代
- 入院中の食費
- 歯科の金属材料費
- 健康診断や予防接種の費用
薬剤師ライターやすだ ゆうみさん
これらをふまえ、医療費への備えのために貯蓄や投資、民間保険などの活用を検討してみてはいかがでしょうか。
病気を予防し、健康的な生活を送ろう
医療費への備えは大切ですが、一番大切なのはそもそも病気にかからないようにすることです。健康的な生活を送ることで、予防できる病気はたくさんあります。
なるべく階段を使う、暴飲暴食を避けてバランスの良い食生活を心がける、お酒はほどほどにする、睡眠をしっかりとるなど、できることを少しずつ積み重ねることが健康の維持につながるはずです。
将来医療費がかからずに済むよう、できることから生活習慣の改善を意識してみてください。
引用
[7]厚生労働省＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞高額療養費制度を利用される皆さまへ＞「高額療養費制度の見直しについて（リーフレット）」
参考
[1]厚生労働省＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞高額療養費制度を利用される皆さまへ
[2]厚生労働省＞統計情報・白書＞各種統計調査＞厚生労働統計一覧＞国民医療費＞結果の概要＞令和５(2023)年度 国民医療費の概況＞結果の概要
[3]厚生労働省＞政策について＞審議会・研究会等＞社会保険審議会(医療保険部会)＞医療保険部会 高額療養費制度の在り方に関する専門委員会＞「高額療養費制度の在り方に関する専門委員会」とりまとめ
[4]厚生労働省＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞高額療養費制度を利用される皆さまへ＞高額療養費制度の概要
[5]厚生労働省＞統計情報・白書＞各種統計調査＞厚生労働統計一覧＞国民医療費＞結果の概要＞令和５(2023)年度 国民医療費の概況＞国民医療費の範囲
[6]厚生労働省＞テーマ別に探す＞健康・医療＞マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証について）
[7]厚生労働省＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞高額療養費制度を利用される皆さまへ＞「高額療養費制度の見直しについて（リーフレット）」
[8]厚生労働省＞テーマ別に探す＞健康・医療＞マイナンバーカードの健康保険証利用（マイナ保険証について）＞マイナ保険証と資格確認書について
[9]厚生労働省＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞高額療養費制度を利用される皆さまへ＞高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)
薬剤師ライター：やすだ ゆうみさん
FP2級を持つ薬剤師。薬剤師免許取得後、幅広い診療科の処方せん調剤に従事するとともに、市販薬の相談・販売を行ってきました。現在は2児の子育てをしながら、調剤併設ドラッグストアで時短勤務をしています。「医療情報を、わかりやすい言葉で伝えたい」という思いから薬剤師ライターとしても活動中です。「第25回Medi＋医療ライターのはじめかた講座」卒業生。
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